Per quanto riguarda il materiale informativo, l'utilizzo è stato gentilmente concesso dal SERT dell'Azienda Sanitaria Locale 5 di La Spezia, nella persona del dott. Ricci, pubblicato sul sito che invitiamo a visitare per ulteriori approfondimenti, visto che ci è sembrato particolarmente chiaro e di agevole consultazione.  www.ausl5.la-spezia.it

L'alcool

La storia e le teorie sull’alcolismo in una visione storica

La storia e le teorie sull’alcolismo in una visione storica

        Documenti scritti sull’uso di vini, di birre, e di altre bevande alcoliche risalgono al 3000 a.c. ma fino all’800 a.c. non fu impiegato, per le bevande fermentate il processo di distillazione che rende possibile la preparazione dei liquori ad alta gradazione alcolica oggi disponibili.

        In America, come nella maggioranza di altri paesi, il consumo di alcolici è andato notevolmente aumentando. Nel 1940 il 30% della popolazione americana era costituito da bevitori e il 2% era dei bevitori con grave problemi. L’uso complessivo di alcolici non è molto cresciuto dal 1970; i rischi dell’abuso di alcol sono gastriti, ulcere, epatiti, tumori, cirrosi; si stima che l’alcol in Italia causi almeno 17000 decessi l’anno tra cirrosi, tumori, incidenti stradali e suicidi.

        Gli alcolisti di sesso maschile in passato, superavano numericamente quelli di sesso femminile, rapporti di quattro a uno. Questa differenza però, sta diminuendo e, particolarmente nei gruppi di età più giovane, il consumo di alcol da parte delle donne è in aumento. Sebbene la maggior parte delle persone che hanno problemi legati al bere, non cerchi l' aiuto di uno specialista gli alcolisti costituiscono gran parte dei nuovi ricoveri negli ospedali psichiatrici e negli ospedali generali. In Italia il problema è stimato intorno al 4% della popolazione. L’alcolismo è la più antica e diffusa dipendenza nel mondo occidentale. Si tratta della dipendenza da sostanze psicoattive da maggio tempo studiata con spirito scientifico; fina dagli anni 30 gli alcolisti anonimi hanno enfatizzato alcuni concetti oggi pienamente accettati dalla medicina, quali la dipendenza come malattia, la perdita di controllo, la presenza di problemi di carattere precedenti l’uso di alcol, il coinvolgimento della famiglia. La definizione di alcolista (alcolismo) venne coniata per la prima volta nel 1849 da Magnus Huss, professore di Medicina Interna dell’Università di Stoccolma e si diffuse in tutto il mondo. Da allora, si è tentato di giungere ad una definizione generale universalmente accettata, in campo scientifico, dei termini: alcolista e alcolismo. Jellinek per primo, nel 1960, considerò l’alcolismo una malattia cronica scatenata da vari fattori predisponenti: costituzionali, psicologici e sociali. Dunque si affermava, a livello scientifico, il concetto di alcolismo inteso come malattia. Un gruppo di esperti italiani di alcologia nel corso della prima Consensus Conference sull’alcolismo tenutasi a Siena nel marzo del 1994 si sono espressi relativamente all’alcolismo in tal modo: "è un disturbo a genesi multifattoriale (bio-psico sociale) associato all’assunzione protratta (episodica o cronica) di alcol etilico, in presenza o meno di dipendenza, capace di produrre una sofferenza multidimensionale che si manifesta in modo diverso nei vari individui. L’alcol ha una lunga storia di uso come sostanza ricreativa; viene utilizzato inoltre nelle cerimonie di diverse religioni. La via di somministrazione è esclusivamente orale, in forma liquida, sia come bevanda che come medicinale. In quest’ultimo caso l’alcol viene utilizzato come base per sospensioni orali di alcuni farmaci, impiegati da terapia da raffreddamento.

        Derivato generalmente da fermentazione o distillazione, il contenuto del principio attivo è indicato in gradi.

Gli aspetti clinici

Il Meccanismo di azione dell’alcol e gli effetti ricercati

        Una volta ingerito, l’alcol non subisce alcun processo digestivo ma una piccola parte di essa passa dallo stomaco e dall’intestino nel sangue e quindi al fegato, dove viene metabolizzato in acqua, diossido di carbonio, acetaldeide e metaboliti minori. La percentuale del metabolismo dell’alcol varia tra i diversi individui, ma la media è approssimativamente di 15 grammi di etanolo per ora.

        Quando il consumo di alcol eccede questo tasso, la quantità non metabolizzata resta in circolo, raggiungendo tutti i corpi cellulari e attraversando la barriera ematoencefalica.

        Un alcolemia pari a 80 mg/100 ml è il valore limite italiano del codice della strada definito come intossicazione legale.

        Vi sono individui incapaci di metabolizzare alcol e che sperimentano effetti negativi dopo l’ingestione della sostanza. L’esistenza di una predisposizione genetica allo sviluppo della dipendenza d’alcol, è stata documentata in diversi studi. Diversi alcolisti hanno un consanguineo con la malattia, figli di alcolisti sono quattro volte più a rischio a sviluppare alcolismo che i figli di genitori non alcolisti, indipendentemente dall’ambiente in cui sono cresciuti. I figli di alcolisti quando confrontati ai controlli hanno mostrato risposte particolari alla prima assunzione di alcol: una minore intensità di risposta all’alcol, caratterizzati da minori sensazioni soggettive di ubriachezza, migliore coordinazione mano-occhio, miglior controllo muscolare, più basse risposte ormonali.

        Una differenza geneticamente determinata nel metabolismo dell’alcol produce una risposta soggettiva rinforzante, maggiore prestazione, minore sensazione di ubriachezza. Questi soggetti potrebbero incorrere facilmente in un disturbo da dipendenza.

        L’alcol agisce anzitutto come depressore dei centri cerebrali superiori, quelli che hanno primariamente azione inibitoria, quindi il suo effetto iniziale è di stimolazione. Si riducono le tensioni e le inibizioni e il soggetto può provare un sentimento espansivo di socialità e di benessere. Viene assunto per ottenere una sensazione di ebbrezza e leggerezza; aumento della loquacità, maggiore attitudine alla socievolezza, facilitatore delle relazioni sociali con sensazione di benessere e calore.  

Di seguito riportiamo alcune precauzioni e indicazioni 
che è utile considerare quando si fa uso di alcol:

·        è difficile controllare gli effetti dell'alcol, soprattutto se non si ha

la consapevolezza di doverli controllare

·        è bene moderarsi e non andare troppo oltre nel bere

·        è buona norma accompagnare l’alcol con del cibo

·        i superalcolici sono da evitare il più possibile

·        le distorsioni percettive di chi abusa di alcol sono intense, la percezione del pericolo

e della velocità sono ridotte, gli effetti non sono sempre prevedibili in interazione

con altre sostanze, quindi:

·        non guidare veicoli in stato di ebrezza

·        non salire su un auto guidata da una persona ubriaca

·        non mescolare i diversi tipi di alcolici

·        non mescolare alcolici con altre droghe  

Gli effetti psico-fisici

        A dosi maggiori l’alcol interferisce con i processi complessi del pensiero; vengono poi interessati la coordinazione motoria, l’equilibrio, la parola e la vista. In questo stadio dell’intossicazione alcuni individui diventano depressi e si appartano. L’alcol ha la proprietà di attutire il dolore e in dosi maggiori di indurre sedazione e favorire il sonno. Oltre al deterioramento psicologico provato, una conseguenza seria dell’alcolismo cronico è il grave danno fisiologico. Quasi ogni tessuto e ogni organo del corpo viene interessato dal consumo prolungato di alcol. Si può andare incontro ad una malnutrizione grave che comporta una diminuzione delle vitamine del complesso B che causa grave perdita della memoria (psicosi di Korsakoff). Altre complicazioni fisiologiche sono: cirrosi epatica, alterazioni a carico delle ghiandole endocrine e del pancreas, infarto cardiaco, ipertensione e le emorragie dei vasi capillari che sono responsabili del turgore e rossore del viso e specialmente del naso, caratteristiche degli alcolisti cronici. L’uso prolungato di alcol danneggia anche le cellule cerebrali, specialmente quelle dei lobi frontali, causando atrofia corticale e altre modificazioni strutturali. Un forte consumo di alcol durante la gravidanza può determinare un ritardo nello sviluppo del feto e del neonato e causare malformazioni del cranio, facciali e degli arti, nonché ritardo mentale: tale condizione è nota come sindrome alcolica fetale.

Gli effetti fisiologici-nutrizionali

        La tossicità, quando combinata con la carente nutrizione abituale in questi soggetti, risulta in malnutrizione e tossicità tipico dell’alcolismo. L’alcolismo influenza lo stato nutrizionale in diversi modi: l’appetito è soppresso a causa dell’azione cerebrale dell’alcol, con una conseguente riduzione dell’introduzione di cibo. L’alcol sostituisce i cibi ricchi di nutrienti. I nutrienti ingeriti sono: malassorbiti, scarsamente utilizzati, escreti in quantità notevole; queste ultime alterazioni sono dovute all’azione dell’alcol sul fegato, pancreas e tratto gastrointestinale. L’alcol sembra influire sul SNC sia a livello cellulare che biochimico causando una notevole diminuzione dell’eccitabilità sinaptica. Allo stesso modo l’abuso cronico di alcol determina la comparsa di profonde modificazioni (di tipo compensatorio) a carico del SNC rappresentate da:

·        alterazione della neuroregolazione

·        alterazione dei flussi ionici di membrana

·        rimaneggiamento dei lipidi di membrana

a carico del sistema gastro-intestinale

·        danni alla mucosa del piccolo intestino, aumento della permeabilità

·        aumento del volume del flusso biliare

·        aumento della concentrazione e escrezione dei sali biliari

·        diarrea con perdita di elettroliti

·        alterazione dell’acidità gastrica

·        alterazione dei tempi di svuotamento gastrico

a carico del fegato

·        aumento della sintesi degli acidi grassi

·        ridotta ossidazione degli acidi grassi

·        aumento dei trigliceridi

·        alterazione del metabolismo degli aminoacidi

a carico del pancreas

·        malassorbimento degli acidi grassi essenziali, delle vitamine liposolubili e del calcio

·        risposte esocrine alterate

·        aumento di assorbimento di ferro

·        escrezione urinaria di magnesio, zinco e potassio

·        escrezione urinaria di trigliceridi e fosfolipidi

·        diminuzione dell’assorbimento di acido folico, glucosio, tiamina

·        diminuzione dei livelli di: zinco, calcio, magnesio, glucosio, tiamina, vitamine C e A

·        ipoglicemia

·        anemia

·        ipertensione

La dipendenza dall'alcol

        Il DSM III distingue tra abuso di alcol e dipendenza da alcol, la dipendenza da alcol è una dizione che viene impiegata quando ci sono segni classici della tossicodipendenza, la tolleranza o le reazioni da astinenza come "i malesseri" e i tremori mattutini delle mani e della lingua, sudorazione, crampi, nausea, ansia, irritabilità che possono scomparire o che possono essere alleviati solo con l’assunzione di bevande alcoliche; le persone che cominciano ad bere presto nella vita, sviluppano i primi sintomi di astinenza intorno ai 30-40 anni. Ai fini delle due diagnosi è necessario che le modalità del bere siano indicative che esso è incontrollato. Gli individui hanno bisogno di bere ogni giorno e non sono in grado di smettere o di ridurre malgrado ripetuti sforzi di astenersi completamente oppure di limitare il bere a certi momenti della giornata.

        Il loro smodato desiderio di bere può essere tale da spingerli a consumare alcol in forma non commestibile, ad esempio attraverso le lozione per i capelli.

        L’alcolismo è stato associato con alterazioni nel metabolismo della serotonina e quindi la sua assunzione sembrebbe provocare la liberazione di dopamina, nel sistema mesolimbico-corticale, che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di diversi farmaci di abuso; tale effetto potrebbe essere alla base della dipendenza alcolicrea.

        L’alcol produce dipendenza, fisica, mentale, dopo un periodo di abuso prolungato. E’ possibile allora che al mattino si avvertano sintomi di mancanza della sostanza:

·        tremori delle mani, alla lingua e alle palpebre

·        crampi

·        nausea

·        ansia

·        irritabilità

·        sudorazione

        L'assunzione continuata di alcol può portare ad un fenomeno di tolleranza alla sostanza. Questo fenomeno è il risultato dell’adattamento epatico alla presenza dell’etanolo (alcol). La soglia per produrre tale adattamento varia e può essere determinata da variabili biochimiche definite geneticamente; la tolleranza è anche legata alla diminuzione della risposta dei neuroni del sistema reticolare ascendente e del sistema ippocampocorticale alla cronicizzazione dell’alcol. Tali modificazioni hanno come conseguenza la tolleranza agli effetti sedativi e di ricompensa dell’alcol.

        In generale il soggetto può apparire spaventato, depresso, irrequieto e debole. I segni fondamentali da cui si può capire la dipendenza dall’alcol sono:

·        viso arrossato

·        sovrappeso o magrezza esagerata

·        torpore della reazione pupillare alla luce

·        sudorazione profusa

·        tremori muscolari marcati dei piccoli muscoli delle dita, del volto,

delle palpebre e della lingua

·        stanchezza e dolori muscolari

·        diarrea

·        insonnia

·        vertigini

Atri sintomi dell'intossicazione da alcol sono:

·        orinazione frequente

·        lingua secca, tremante, con bordi irregolari

·        fratture costali

·        malattie polmonari

·        pressione arteriosa labile con innalzamento

·        sensibilità cutanea

·        aumento della temperatura corporea

L'astinenza e i segni dell’astinenza

        L’alcol provoca una condizione di tolleranza cellulare; pertanto, ogni improvvisa riduzione dei livelli di alcolemia può essere seguita dalla brusca comparsa di sintomi di astinenza agli effetti depressivi esercitati sul SNC dall’alcol. Oggi si ritiene che la dipendenza alcolica sia un fenomeno che si accompagna all’aumento del numero e dell’attività dei recettori ( NMDA, VOC) del calcio e quindi ad uno stato di ipereccitabilità neuronale latente. Questa latenza può essere rotta dalla brusca sospensione del bere cui consegue la comparsa di sintomi che sono riconducibili agli effetti eccito-tossici alcol-correlati.

        La Sindrome da Astinenza da Alcol (SAA) può essere definita come segue: complesso di manifestazioni cliniche e bioumorali di natura e intensità variabili che compare in seguito a brusca sospensione del bere, e conseguente calo dell’alcolemia, in un soggetto dedito ad abuso alcolico. La SSA è esclusivamente osservabile in soggetti dediti ad abuso cronico di etanolo, a differenza dell’intossicazione acuta alcolica IAA, che può manifestarsi indifferentemente in alcolisti e non. In questi soggetti, la brusca sospensione del bere è seguita, di solito, dalla comparsa, a distanza di 6-30 ore dall’ultima assunzione di alcol, di manifestazioni cliniche e biochimiche di intensità variabile che sono tra loro distinguibili. Secondo il DSM 3-r sono note 3 varianti cliniche:

1.      astinenza alcolica non complicata (AANC)

2.    allucinosi alcolica (AA)

3.    delirio da astinenza alcolica (DAA)

        La Sindrome di Astinenza Minore si manifesta dopo 6 - 8 ore dalla sospensione del potus ed è tanto più lunga quanto maggiore è stata l’abitudine, potendo durare anche una decina di giorni. I sintomi comprendono: tremori, irritabilità, ansietà, tachicardia, ipertensione, disturbi gastrointestinali.

        L'Allucinosi Alcolica compare generalmente a distanza di 24 ore dalla sospensione del potus. Ai disturbi che caratterizzano la Sindrome di Astinenza Minore si aggiungono allucinazioni visive ed uditive responsabili di una alterazione nel comportamento.

        Il Delirium Tremens rappresenta il quadro più grave tra le sindromi di astinenza alcolica; compare al massimo dopo 2 giorni (con picco di massima incidenza tra le 7 e le 24 ore) ed è caratterizzata da gravi manifestazioni cliniche e disorganizzazione del comportamento: il paziente appare agitato, insonne, confuso, disorientato, sono spesso evidenti fenomeni allucinatori visivi (microzoopsie) e disturbi dell’ideazione (delirio occupazionale). Clinicamente si rilevano iperidrosi, tachicardia, ipertensione, ipertermia, tachipnea, midriasi; talora con nausea e cefalea . Le complicazioni più frequenti sono rappresentate dalle crisi epilettiche (generalizzate), dalla broncopolmonite ab ingestis, dal collasso cardiocircolatorio conseguente alla disidratazione dovuta alla iperidrosi e alla ipertermia.

        L’astinenza da alcol può progredire attraverso quattro stadi, oppure arrestarsi ad uno qualsiasi di questi, in relazione a:

·        quantità di alcol consumato

·        durata della dipendenza

·        estensione della tossicità e malnutrizione indotta dall’alcol

·        Gli stadi saranno caratterizzati dalle rispettive manifestazioni cliniche individuate dal

DSM 3  

Stadio 1

        Inizia dopo 6/12 ore dall’ultima ingestione, i sintomi clinici sono quelli dell’AANC; l’età di insorgenza è dopo i 30 anni. I sintomi scompaiono quasi sempre entro 5-7 gg, possono scatenarsi crisi epilettiche motorie.

·        lieve agitazione

·        ansia e irrequietezza, depressione dell’umore, irritabilità

·        perdita dell’appetito

·        tremori delle mani della lingua delle palpebre

·        sonno interrotto da incubi

·        ipertensione, sudorazione, tachicardia

·        nausea e vomito

·        malessere o debolezza

·        cefalea, gastrite

·        allucinazioni transitorie generalmente poco strutturate o illusioni

·        secchezza delle fauci

·        cute gonfia e macchiata

Stadio 2

        Inizia 48 ore dall’ultima assunzione. Si hanno i sintomi del primo stadio e inoltre allucinazioni auditive, tattili, olfattive tipiche dell’AA .Il soggetto può essere bene orientato, presente, e riferire di essere allucinato. L’esordio più tipico è intorno ai 40 anni e in genere dopo dieci o più anni di alcolismo. I sintomi possono durare parecchie settimane o mesi. Possono cronicizzarsi in conseguenza di episodi ripetuti dei disturbi Nel tentativo di fuggire alle "voci" minacciose, il soggetto può arrecare danno a sé o ad altre persone. Il delirium è assente.

Stadio 3

        L’alcolista entra nello stadio 3 entro le 48 ore dalla sospensione del bere. I sintomi sono quelli dello stadio 1 con inoltre convulsioni, singole o plurime (stato epilettico).

Stadio 4

        Un alcolista che sia bevitore inveterato da un certo numero di anni può anche andare incontro ad una sindrome da astinenza detta delirium tremens quando il suo tasso ematico di alcol cala improvvisamente. Il primo esordio si manifesta a distanza di 5-15 anni dall’inizio dell’abuso alcolico. Il delirium tremens inizia da due o tre giorni fino a una settimana dalla sospensione del bere, ma può anche esordire fino a dieci giorni dalla sospensione nel caso in cui siano coinvolte altre sostanze. Esso è caratterizzato dai sintomi dello stadio 1 e inoltre dai sintomi del DAA:

·        profonda confusione

·        disorientamento

·        allucinazioni vivide, visive, uditive, tattili

·        febbre

·        ipertensione, sudorazione, aumento della frequenza cardiaca

·        arresto del respiro

·        convulsioni

        In molti casi gli alcolisti oltre che di alcol abusano anche di BDZ e per tale motivo i sintomi dell’astinenza da alcol possono essere mascherati e emergere solo alla sospensione delle stesse. Per l’alcolista in crisi di astinenza esiste pericolo di morte se non viene ricoverato tempestivamente in ospedale e sottoposto a cure mediche.  

Il trattamento

Trattamento dell’intossicazione acuta e dell’astinenza ( IAA-SAA)

        La sindrome da astinenza, rappresenta un complesso di manifestazioni sintomatologiche variabili che fanno seguito, frequentemente alla brusca sospensione del bere in un soggetto che abusa o dipende dall’alcol. Non sempre, però, la sospensione del bere si associa alla comparsa di disturbi significativi che necessitano del trattamento farmacologico. E’ possibile trattare l’intossicazione e l’astinenza sia in ricovero ospedaliero che presso i servizi territoriali per le tossicodipendenze (SERT), questo a seconda dei casi e in base all' indicazione degli operatori dei SERT. In ogni caso il paziente non dovrebbe mai disintossicarsi da solo o sotto le cure di amici e familiari, ma affidarsi alle due soluzioni sopra indicate.

        La detossificazione e la riabilitazione devono essere individualizzate per ogni paziente. Il tempo per una adeguata detossificazione può variare dai tre giorni alle sei settimane, in relazione allo stato fisio-psicologico del soggetto. Anche dopo la detossificazione il paziente deve essere seguito e controllato per la sua totale riabilitazione presso gli ambulatori di base o i servizi territoriali. Liskow e Goodwin hanno distinto classi di farmaci per il trattamento dell’alcolismo: agenti per il trattamento dell’alcolismo, agenti antidesiderio, agenti per trattare concomitanti problemi psichiatrici, agenti per trattare concomitanti problemi alcol-droghe.

altre patologie aggravate dall’assunzione di alcool etilico

        Il farmaco è controindicato nei casi di malattie organiche e mentali gravi, nella malattia epilettica e convulsioni epilettiformi, nella pregressa o attuale dipendenza da sostanze stupefacenti, gravidanza o allattamento. L’Alcover deve essere impiegato sotto diretto controllo medico e deve essere assunto in presenza di una persona direttamente delegata dal medico, quando trattasi di pazienti affetti da deterioramento mentale e da grave compulsione all’alcol etilico, dotati di ridotta capacità di intendere e di volere e quindi esposti al rischio di sovradosaggio e di intossicazione acuta. Sono da evitare alcune interazioni farmacologiche con farmaci antiepilettici e sostanze psicoattive, l’uso contemporaneo con tali farmaci va dunque evitato. Si possono avere degli effetti sulla capacità di guidare autoveicoli o azionare macchinari.